Diagnostiek bij trauma volwassenen

Trauma bij volwassenen is een complex en veelzijdig klinisch probleem, waarbij de gevolgen van schokkende gebeurtenissen diep kunnen ingrijpen in het functioneren van een persoon. Een nauwkeurige en zorgvuldige diagnostiek vormt de onmisbare hoeksteen voor een effectieve behandeling. Het gaat hierbij niet slechts om het vaststellen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS), maar om een brede, gestructureerde en differentiaal-diagnostische benadering die de volledige impact van het trauma in kaart brengt.

De diagnostiek dient zich te richten op de drie kerngebieden van trauma: de symptomatologie (herbelevingen, vermijding, negatieve cognities en hyperarousal), de functionele beperkingen in werk, relaties en dagelijks leven, en de aanwezigheid van comorbide stoornissen zoals depressie, angst, middelenmisbruik of persoonlijkheidsproblematiek. Een trauma kan immers op diverse manieren tot uiting komen, en een enkelvoudige diagnose doet vaak tekort aan de complexiteit van de klinische werkelijkheid.

Een grondige traumadiagnostiek vereist daarom meer dan een screeningsvragenlijst. Het is een proces dat gebaseerd is op een veilige therapeutische relatie, gedetailleerde anamnese met aandacht voor de traumatische gebeurtenis(sen), levensloop en ontwikkelingsgeschiedenis, en het gebruik van gestandaardiseerde klinische interviews. Dit proces heeft als doel om een op maat gemaakt behandelplan te kunnen formuleren dat aansluit bij de unieke noden, veerkracht en hersteldoelen van de volwassene.

Primaire survey: het stapsgewijs beoordelen van levensbedreigende letsels

De primaire survey is een gestructureerde, snelle eerste beoordeling van een traumapatiënt, gericht op het identificeren en onmiddellijk behandelen van levensbedreigende aandoeningen. Het volgt het internationaal erkende ABCDE-principe, waarbij elke stap sequentieel wordt uitgevoerd en problemen direct worden gemanaged voordat naar de volgende stap wordt gegaan.

A – Airway met cervicale bescherming: Eerst wordt de doorgankelijkheid van de luchtweg beoordeeld bij bewuste patiënten door te vragen naar hun naam. Bij verminderd bewustzijn inspecteert men de mondholte en opent men de luchtweg met de kinlift of kaakduw, onder continue in-line immobilisatie van de cervicale wervelkolom om letsel te stabiliseren.

B – Breathing: Vervolgens wordt de ademhaling geëvalueerd. Men beoordeelt visueel de adembewegingen, luistert naar ademgeruisen en percusseert de thorax. Hierbij worden direct levensbedreigende aandoeningen zoals een spanningspneumothorax, open pneumothorax of een massieve hemothorax opgespoord en behandeld.

C – Circulation met hemorrhagie controle: De circulatie wordt beoordeeld door het meten van de polsfrequentie, capillaire refill, bloeddruk en bewustzijnsniveau. Externe bloedingen worden onmiddellijk gestopt door directe druk, drukverband of, indien nodig, een tourniquet. Men houdt rekening met de mogelijkheid van shock door bloedverlies.

D – Disability (neurologische status): Een snelle neurologische evaluatie vindt plaats met behulp van de AVPU-schaal (Alert, reageert op Verbale prikkels, reageert op Pijnprikkels, Unresponsive) of de Glasgow Coma Scale. Ook worden pupilgrootte en -reactie beoordeeld om een grove inschatting te maken van mogelijk hersenletsel.

E – Exposure / Environment: Ten slotte wordt de patiënt volledig uitgekleed (exposure) om alle verwondingen te kunnen zien, gevolgd door actieve warming om onderkoeling te voorkomen. De omgeving wordt veilig gemaakt voor zowel patiënt als hulpverlener.

De primaire survey is een cyclisch proces; na elke interventie of bij verslechtering van de patiënt wordt de ABCDE-volgorde opnieuw doorlopen om de stabiliteit te garanderen voordat de secundaire survey kan beginnen.

Beslissingsondersteuning: het inzetten van beeldvorming volgens het ATLS-protocol

Het Advanced Trauma Life Support (ATLS)-protocol biedt een gestandaardiseerde, stapsgewijze benadering voor de initiële beoordeling en behandeling van de traumapatiënt. Het inzetten van beeldvormend onderzoek volgt hieruit logisch en is strikt gebonden aan de fases van de primaire en secundaire survey. Het doel is het snel identificeren van levensbedreigende letsels terwijl onnodige vertraging en blootstelling aan straling worden vermeden.

De primaire survey (ABCDE) richt zich op direct levensbedreigende situaties. Beeldvorming in deze fase is beperkt tot essentiële, snelle onderzoeken die ter plekke kunnen worden uitgevoerd zonder de stabilisatie te verstoren. De Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST-scan) is hierin cruciaal om vrij vocht in het peritoneum, pericard of thorax te detecteren. Daarnaast is een röntgenfoto van de thorax (CXR) en het bekken (PXR) standaard bij ernstig trauma. Deze opnames geven directe informatie over potentiële bedreigingen van de luchtweg, ademhaling en circulatie.

Pas na voltooiing van de primaire survey en initiële resuscitatie volgt de secundaire survey. Hier wordt beslist over aanvullende beeldvorming, primair gebaseerd op het mechanisme van het trauma, de klinische bevindingen en de hemodynamische status van de patiënt. De hemodynamische status is de belangrijkste beslissingsondersteuner. Een hemodynamisch instabiele patiënt met een positieve FAST-scan gaat direct naar de operatiekamer; er is geen tijd voor aanvullende beeldvorming.

Bij de hemodynamisch stabiele patiënt met aanwijzingen voor trauma bepaalt het letselpatroon de volgende stap. De Computertomografie (CT)-scan is de gouden standaard voor de volledige evaluatie. Het ATLS-protocol adviseert een pan-scan (hoofd, hals, thorax, abdomen en bekken) bij een hoog-energetisch traumamechanisme of bij afwijkingen in de neurologische status. Een CT-cervicale wervelkolom is geïndiceerd bij patiënten met pijn, neurologisch deficit of een verminderd bewustzijn.

Voor specifieke regio's gelden aanvullende richtlijnen. Beeldvorming van de thoracale en lumbale wervelkolom is geïndiceerd bij pijn, tenderness, neurologisch deficit of een verstoord bewustzijnsniveau. Voor de extremiteiten wordt beeldvorming gestuurd door de klinische bevindingen na inspectie en palpatie, volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support.

De kern van beslissingsondersteuning binnen het ATLS is dus een hiërarchische benadering: stabilisatie gaat voor diagnostiek, de klinische status bepaalt de urgentie, en de keuze voor beeldvorming volgt een voorspelbaar algoritme om zowel over- als onderdiagnostiek te voorkomen.

Veelgestelde vragen: