Wat valt onder niet-gecontracteerde zorg?

In het Nederlandse zorgstelsel heeft iedereen met een basisverzekering recht op vergoeding van zorg uit de Zorgverzekeringswet. Een kernbegrip hierbij is het onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg. Gecontracteerde zorg wordt geleverd door zorgaanbieders die een overeenkomst hebben gesloten met uw zorgverzekeraar. Voor deze afgesproken zorg gelden vaste, door de verzekeraar goedgekeurde tarieven en worden de kosten grotendeels of volledig rechtstreeks tussen de zorgverlener en de verzekeraar verrekend.

Het domein van de niet-gecontracteerde zorg is daarentegen minder eenduidig en vaak onderwerp van vragen. Dit betreft zorg die u ontvangt van een zorgverlener of instelling die geen contractuele relatie heeft met uw specifieke verzekeraar. Omdat er geen vooraf overeengekomen tarief is, kan de aanbieder zijn eigen prijs bepalen. Dit heeft directe financiële gevolgen voor u als patiënt: de verzekeraar vergoedt weliswaar een deel, maar alleen tot het niveau van een redelijk en gebruikelijk tarief. Het verschil tussen dit vergoedingstarief en het werkelijk in rekening gebrachte bedrag – het meerprijs of eigen bijdrage – komt voor uw eigen rekening.

Het is daarom van groot praktisch belang om te weten welke situaties tot niet-gecontracteerde zorg kunnen leiden. Onder dit begrip vallen specifieke scenario's, elk met hun eigen regels en financiële implicaties. Een duidelijk inzicht hierin is essentieel om onverwachte kosten te voorkomen en weloverwogen keuzes te kunnen maken bij het selecteren van een zorgaanbieder.

Voorbeelden van zorg die buiten het basispakket en contracten valt

Een groot deel van de niet-gecontracteerde zorg betreft aanvullende, niet-essentiële behandelingen. Dit omvat vrijwel alle cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak, zoals een cosmetische neuscorrectie, liposuctie of borstvergroting. Ook niet-medisch noodzakelijke tandheelkunde, zoals witgekleurde vullingen in de kiezen of implantaten ter vervanging van niet-vervangende tanden, valt hier buiten.

Binnen de alternatieve geneeswijzen zijn veel behandelingen niet gecontracteerd. Voorbeelden zijn acupunctuur, homeopathie, osteopathie en mesotherapie, tenzij een zorgverzekeraar hiervoor specifiek een aanvullende verzekering aanbiedt. Deze aanvullende pakketten hebben wel eigen voorwaarden en vergoedingen.

Bepaalde paramedische zorg kan buiten contract vallen, zoals fysiotherapie voor langdurige chronische klachten na het bereiken van het maximum aantal vergoede behandelingen. Ook logopedie voor niet-medisch noodzakelijke doelen, zoals accenttraining, wordt niet gedekt vanuit het basispakket.

Onderzoeken en behandelingen die als experimenteel of niet bewezen effectief worden beschouwd, vallen standaard buiten de dekking. Dit geldt ook voor bepaalde geavanceerde genetische testen zonder directe therapeutische consequenties of behandelingen in het buitenland die niet vooraf zijn goedgekeurd door de verzekeraar.

Zorg die primair een levensstijldienst is, wordt uitgesloten. Denk aan voedingsadvies bij gezond gewicht, sportmedische begeleiding voor niet-patiënten, een privéchirurg voor een snellere behandeling of een niet-medisch noodzakelijke ziekenhuiskamer met extra comfort.

Tot slot valt ook zorg die buiten de reguliere behandelrichtlijnen en -protocollen wordt verleend, vaak onder niet-gecontracteerde zorg. Dit kan gebeuren wanneer een patiënt en behandelaar bewust kiezen voor een methode die niet door de verzekeraar wordt erkend als eerste keus, maar wel wordt aangeboden.

Hoe en wanneer declareren bij uw zorgverzekeraar?

Voor niet-gecontracteerde zorg betaalt u de zorgverlener vaak direct. U krijgt dan een betaalbewijs (factuur en betalingsbewijs) waarmee u de kosten bij uw verzekeraar kunt terugvragen. Dit proces heet declareren.

Wanneer moet u declareren? Dien uw declaratie zo snel mogelijk in, nadat u de zorg heeft ontvangen én betaald. De meeste verzekeraars stellen een termijn: u moet de declaratie meestal binnen één kalenderjaar na de datum op de factuur indienen. Wacht hier niet te lang mee.

Hoe declareert u? Het declaratieproces verloopt bijna altijd digitaal via de website of mobiele app van uw zorgverzekeraar. Log in op uw persoonlijke omgeving en zoek naar opties als "Declaratie indienen" of "Kosten terugvragen". U uploadt daar een duidelijke scan of foto van de volledige factuur en het betalingsbewijs (bijvoorbeeld een bankafschrift). Zorg dat alle gegevens leesbaar zijn: uw naam, de datum, het soort behandeling, het bedrag en de gegevens van de zorgaanbieder.

Controleer vooraf uw polisvoorwaarden. U declareert alleen de kosten die vallen onder uw aanvullende verzekering of onder het eigen risico voor niet-gecontracteerde zorg vanuit de basisverzekering. Het is uw verantwoordelijkheid om na te gaan of de behandeling een medische noodzaak heeft, anders vergoedt de verzekeraar niet. Houd er rekening mee dat voor niet-gecontracteerde zorg meestal een lager vergoedingspercentage geldt dan bij gecontracteerde zorg.

Na indiening ontvangt u een bevestiging. De verwerkingstijd varieert, maar de verzekeraar zal het bedrag (of het deel dat wordt vergoed) uiteindelijk naar uw bankrekening overmaken. Wordt uw declaratie afgewezen, dan kunt u binnen de gestelde termijn bezwaar maken.

Veelgestelde vragen:

Ik heb een aanvullende tandartsverzekering. Valt een kroon of brug dan onder niet-gecontracteerde zorg?

Nee, gewone tandheelkundige zorg zoals kronen, bruggen en vullingen valt niet onder niet-gecontracteerde zorg. Deze zorg wordt geleverd door tandartsen die een contract hebben met zorgverzekeraars. Het begrip 'niet-gecontracteerde zorg' is specifiek van toepassing op zorg uit de basisverzekering. Omdat tandartszorg voor volwassenen (behalve bepaalde chirurgische ingrepen) niet in het basispakket zit, heeft het begrip 'contractering' hier geen betrekking op. Uw aanvullende verzekering dekt volgens de voorwaarden en vergoedingen die daarin staan. Het is wel zo dat ook tandartsen vrij kunnen zijn in het bepalen van hun tarieven, maar dit is een ander principe dan niet-gecontracteerde zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet.

Mijn ziekenhuis heeft geen contract met mijn verzekeraar voor een bepaalde behandeling. Moet ik nu alles zelf betalen?

Niet per se. Als een ziekenhuis of zorgaanbieder geen contract heeft voor een behandeling uit het basispakket, mag het een hoger tarief rekenen dan het door uw verzekeraar vastgestelde maximum. Uw verzekeraar vergoedt dan alleen tot dat maximumtarief. Het verschil (het eigen risico plus het meerkost) moet u zelf betalen. Het is daarom verstandig om vooraf bij uw verzekeraar en de zorgaanbieder te informeren naar de te verwachten kosten en de vergoeding. Soms kan een verzekeraar toch een betalingsregeling treffen, of kunt u kiezen voor een gecontracteerde zorgaanbieder voor diezelfde behandeling.

Wat is het verschil tussen niet-gecontracteerde zorg en ongedekte zorg?

Dit zijn twee verschillende begrippen. Niet-gecontracteerde zorg gaat over zorg die wél in het basispakket van uw verzekering zit, maar wordt geleverd door een zorgaanbieder die geen overeenkomst heeft met uw verzekeraar over de prijs. U krijgt een deel vergoed, maar kunt een eigen bijdrage betalen voor het meertarief. Ongedekte zorg is zorg die helemaal buiten het verzekerde pakket valt. Denk aan experimentele behandelingen, bepaalde cosmetische ingrepen of zorg die medisch niet noodzakelijk wordt geacht. Deze zorg wordt in principe niet door uw basis- of aanvullende verzekering betaald, ongeacht of de aanbieder een contract heeft of niet.

Hoe kan ik controleren of mijn ziekenhuis of specialist gecontracteerd is?

De meest betrouwbare manier is om contact op te nemen met uw zorgverzekeraar. U kunt dit vaak online in uw zorgportaal checken of bellen naar de klantenservice. U heeft dan de naam van het ziekenhuis en de specifieke behandeling (de DBC- of zorgeenheidcode) nodig. Ook op de website van het ziekenhuis zelf staat vaak vermeld met welke verzekeraars zij contracten hebben. Let op: een ziekenhuis kan voor sommige behandelingen wel gecontracteerd zijn en voor andere niet. Vraag daarom altijd specifiek naar de behandeling die u nodig heeft.