Welke psychische stoornissen worden vergoed?

De vraag naar psychische hulp is groot, maar de weg naar vergoeding kan complex aanvoelen. Veel mensen stellen zich terecht af welke specifieke diagnoses of problemen in aanmerking komen voor vergoedde zorg vanuit de basisverzekering in Nederland. Het antwoord ligt niet in een eenvoudige lijst van 'goedgekeurde' stoornissen, maar in een systeem dat gekoppeld is aan de ernst van de klachten en het noodzakelijke behandelpad.

De kern van de vergoeding wordt gevormd door de zorg die geleverd wordt binnen de zogenaamde 'generieke module'. Dit betekent dat de vergoeding in principe niet afhangt van de specifieke stoornisnaam, maar van de diagnose en de daarbij passende, bewezen effectieve behandeling. Of een behandeling wordt vergoed, wordt bepaald door de richtlijnen van de beroepsgroep en wat er in het basispakket is opgenomen.

Een cruciale rol hierin speelt de DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). Dit is een samenhangend pakket van zorg voor een bepaalde diagnose. Voorbeelden van veelvoorkomende psychische aandoeningen waarvoor DBC's en dus vergoede behandelingen bestaan, zijn onder meer depressieve stoornissen, angststoornissen (zoals een paniekstoornis of sociale fobie), posttraumatische stressstoornis (PTSS), en verslavingsproblematiek. Ook ernstigere aandoeningen zoals psychosen, bipolaire stoornis en persoonlijkheidsstoornissen vallen hier doorgaans onder.

Belangrijk om te begrijpen is dat er altijd eerst voldaan moet worden aan de voorwaarden voor vergoeding. Dit begint met een doorverwijzing van de huisarts of een medisch-specialistische indicatiestelling. Daarnaast geldt voor alle zorg uit het basispakket het verplichte eigen risico. Voor gespecialiseerde GGZ-behandelingen is een officiële diagnose volgens de DSM-5 of ICD-10 classificatie vereist, gesteld door een daartoe bevoegde professional zoals een psychiater of GZ-psycholoog.

Veelgestelde vragen:

Wordt behandeling voor een depressie vergoed door de basisverzekering?

Ja, behandeling voor een depressie (zoals een depressieve stoornis) wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dit valt onder de zorg die wordt geleverd door een gecontracteerde eerstelijnspsycholoog (ELP), een praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ) of een specialist in een ziekenhuis. Voor deze zorg betaal je wel eerst het eigen risico van je verzekering. Het aantal sessies dat volledig wordt vergoed, kan variëren. Vaak geldt er een bepaalde behandelduur of een maximum aantal sessies binnen de basisverzekering. Het is verstandig om bij je eigen zorgverzekeraar de specifieke voorwaarden na te vragen.

Ik vermoed dat mijn kind autisme heeft. Wordt diagnostisch onderzoek daarnaar vergoed?

Diagnostisch onderzoek naar autisme (ASS) bij kinderen wordt over het algemeen vergoed. Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar valt deze diagnostiek binnen de jeugd-GGZ, die is opgenomen in de basisverzekering. De huisarts kan een verwijzing geven naar een gespecialiseerde instelling. Voor volwassenen geldt ook dat onderzoek naar ASS wordt vergoed, maar dan via de volwassenen-GGZ. Wel is voor beide groepen een verwijzing van de huisarts nodig en moet de zorg geleverd worden door een gecontracteerde instelling of zorgverlener. Het eigen risico is hierop van toepassing.

Vergoedt de verzekering ook therapie voor relatief lichte klachten, zoals faalangst of stress?

Voor lichtere psychische klachten, zoals milde angst of stress, bestaat er vergoeding voor kortdurende behandeling. Sinds de herziening van het basispakket is er specifiek aandacht voor eerstelijnspsychologische zorg. Je kunt met een verwijzing van de huisarts vaak terecht bij een gecontracteerde eerstelijnspsycholoog voor een beperkt aantal sessies. Deze zorg wordt vergoed vanuit de basisverzekering, na betaling van je eigen risico. Let op: niet alle psychologen hebben een contract met alle verzekeraars. Controleer daarom altijd of de zorgverlener een overeenkomst heeft met jouw verzekeraar, anders moet je mogelijk (een deel) zelf betalen.

Mijn partner heeft een eetstoornis. Vallen langdurige behandelingen hiervoor ook in het basispakket?

Ja, specialistische behandeling voor ernstige eetstoornissen zoals anorexia nervosa of boulimia nervosa valt binnen het basispakket. Deze zorg wordt geleverd in gespecialiseerde centra of door daarvoor gekwalificeerde instellingen. Omdat het om complexe, langdurige zorg gaat, is een doorverwijzing van de huisarts of een specialist noodzakelijk. De behandeling kan bestaan uit verschillende vormen van therapie, begeleiding en soms ook lichamelijke zorg. Ook voor deze zorg betaal je het verplichte eigen risico. Voor zeer langdurige of intensieve klinische opnames kunnen aanvullende voorwaarden gelden; overleg met de behandelinstelling en je verzekeraar geeft duidelijkheid over de dekking.

Is zorg voor persoonlijkheidsproblematiek, zoals een borderline persoonlijkheidsstoornis, verzekerd?

Zorg voor een persoonlijkheidsstoornis wordt vanuit de basisverzekering vergoed, maar het traject is vaak intensiever en vraagt om een specifieke verwijzing. Behandelingen zoals dialectische gedragstherapie (DGT) of schematherapie voor bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis vallen onder de gespecialiseerde GGZ. Een huisarts of een medisch specialist moet je doorverwijzen naar een daartoe gecontracteerde instelling. De vergoeding dekt doorgaans de noodzakelijke en bewezen effectieve behandelingen. Vanwege de complexiteit kan het zijn dat er wachtlijsten zijn. Het is aan te raden om samen met de verwijzer en de toekomstige behandelinstelling de vergoedingsvoorwaarden met je zorgverzekeraar te bespreken, zodat je weet wat je kunt verwachten.