Wie betaalt de ggz zorg?

De financiering van geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland is een complex samenspel van wetgeving, verzekeringen en overheidsbeleid. Voor veel mensen die zorg nodig hebben of hun naasten ondersteunen, blijft het onduidelijk wie nu precies de rekening betaalt. Deze vraag raakt niet alleen de portemonnee, maar ook de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg zelf.

De kern van het systeem rust op drie pijlers: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Gemeentelijke wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Welke wet van toepassing is, hangt af van de aard, de ernst en de duur van de aandoening. Dit onderscheid bepaalt fundamenteel of de zorg uit de basisverzekering wordt vergoed, een eigen bijdrage vereist is, of dat een zorgkantoor of gemeente de financierende partij is.

In de praktijk betekent dit dat een cliënt te maken kan krijgen met eigen risico, met inkomensafhankelijke eigen bijdragen voor langdurige opname, of met een persoonsgebonden budget (pgb). Tegelijkertijd voeren zorgverzekeraars, aanbieders en de overheid een voortdurende discussie over de bekostiging, de tarieven en de wachtlijsten. Dit artikel brengt de geldstromen in kaart en maakt duidelijk welke partij verantwoordelijk is voor de betaling van verschillende vormen van ggz-zorg.

Wat valt onder de basisverzekering en wat moet je zelf betalen?

De basisverzekering vergoedt de meeste vormen van geestelijke gezondheidszorg (ggz) die vanuit de eerste en tweede lijn worden geleverd. Dit omvat diagnostiek, behandeling en begeleiding bij psychische aandoeningen. De vergoeding geldt voor zorg die wordt geleverd door een BIG-geregistreerde zorgverlener, zoals een psycholoog, psychotherapeut of psychiater, met een contract met uw zorgverzekeraar.

Voor alle zorg uit de basisverzekering betaalt u eerst uw wettelijk verplichte eigen risico (€ 385 in 2024). Pas als dit bedrag is verbruikt, vergoedt de verzekeraar de kosten. Bepaalde vormen van ggz, zoals preventieve gesprekken of online zelfhulpprogramma's, kunnen soms buiten het eigen risico vallen.

Zorg die onder de basisverzekering valt, wordt volledig vergoed na verbruik van het eigen risico. Dit geldt voor behandeling volgens de generieke module, basis-ggz (kortdurend) en specialistische ggz (langdurend en complex). Ook crisisopname en klinische opname zijn gedekt.

U moet zelf betalen voor zorg die niet in de basisverzekering is opgenomen. Dit betreft onder andere psychologische zorg zonder verwijzing (directe toegang), tenzij uw aanvullende verzekering dit dekt. Ook alternatieve geneeswijzen, zoals hypnotherapie, en bepaalde vormen van relatietherapie worden vaak niet vergoed vanuit de basis.

Let op: voor een vergoeding uit de basisverzekering is altijd een verwijzing van uw huisarts of medisch specialist nodig. Zonder deze verwijzing worden de kosten niet vergoed en moet u de behandeling zelf betalen.

Hoe regel je een persoonlijk zorgbudget (PGB) voor geestelijke gezondheid?

Een persoonlijk zorgbudget (PGB) voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) regelt u via uw gemeente. Het PGB is een geldbedrag waarmee u zelf uw noodzakelijke ondersteuning, begeleiding of zorg inkoopt. Dit kan een alternatief zijn voor zorg in natura (ZIN) via een vaste aanbieder.

De eerste stap is een melding doen bij het Wijk- of Buurtteam van uw gemeente. U kunt ook contact opnemen met het Sociaal Wijkteam of het Team Leefomgeving. Een medewerker voert een gesprek met u om uw situatie en behoeften in kaart te brengen. Dit heet een keukentafelgesprek.

Tijdens dit gesprek bepaalt u samen welke ondersteuning u nodig heeft. Dit wordt vastgelegd in een ondersteuningsplan. Het is belangrijk om hierin concreet te beschrijven welke doelen u heeft en welke hulp daarvoor nodig is, zoals psychologische begeleiding, een maatje of praktische hulp bij dagstructuur.

De gemeente toetst uw aanvraag en uw ondersteuningsplan aan de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Als u recht heeft op een PGB, ontvangt u een beschikking. Hierin staat het toegekende budget en de doelen waarvoor u het mag gebruiken.

Na de toekenning moet u zich inschrijven bij het PGB-register van de Sociale Verzekeringsbank (SVB). De SVB beheert het geld en keert het aan u uit. U wordt zelf werkgever van de persoon(nen) die u inhuurt. Dit brengt administratieve verplichtingen met zich mee, zoals het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) en het doen van loonaangiften.

U kunt er ook voor kiezen om een PGB-zorgkantoor of een ondersteuningsorganisatie in te schakelen. Zij nemen de administratie en werkgeverslasten voor hun rekening, tegen een deel van uw budget.

Houd rekening met een wachttijd. Het hele traject, van aanvraag tot eerste uitbetaling, kan enkele maanden duren. Zorg daarom dat u uw aanvraag tijdig indient en vraag eventueel om tijdelijke voorzieningen.

Veelgestelde vragen:

Moet ik altijd eerst mijn eigen risico betalen voor ggz-zorg?

Ja, dat is meestal het geval. De basisverzekering vergoedt geestelijke gezondheidszorg (ggz), maar het verplichte eigen risico (€ 385 in 2023) gaat hier altijd vanaf. Dit betekent dat u de kosten voor ggz-behandelingen zelf betaalt tot dit bedrag is bereikt. Alleen enkele vormen van ondersteuning, zoals preventieve gesprekken bij de huisarts of praktijkondersteuner, vallen buiten het eigen risico. Voor alle gespecialiseerde behandelingen bij een psycholoog, psychiater of instelling betaalt u dus eerst uw eigen risico.

Wie betaalt mijn behandeling als ik een Wlz-indicatie heb?

Bij een Wlz-indicatie (Wet langdurige zorg) voor intensieve, blijvende zorg neemt het zorgkantoor de financiering over. Dit geldt voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening die langdurig en permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid nodig hebben. Het zorgkantoor maakt dan met de aanbieder een zorgzwaartepakket (ZZP) vast. U betaalt in dat geval een eigen bijdrage volgens de inkomens- en vermogenstoets van het CAK. De basisverzekering en het eigen risico spelen hier geen rol meer.

Krijg ik alle ggz-kosten vergoed vanuit de basisverzekering?

Niet alle kosten worden volledig vergoed. De basisverzekering dekt weliswaar de noodzakelijke ggz, maar er zijn voorwaarden. U heeft altijd een verwijzing van uw huisarts nodig. Daarnaast vergoedt de verzekeraar alleen behandelingen bij een zorgaanbieder met wie zij een contract heeft. Het aantal sessies dat wordt vergoed, kan afhangen van de diagnose en het behandelplan. Voor sommige specifieke therapieën of langdurige behandelingen kan een aanvullende verzekering nodig zijn om extra sessies te dekken. Controleer daarom altijd uw polis.

Ik heb een laag inkomen. Zijn er tegemoetkomingen voor de kosten van psychologische hulp?

Ja, er zijn mogelijkheden. U kunt bij de gemeente een aanvraag doen voor individuele inkomenstoeslag of bijzondere bijstand om de eigen bijdrage of het eigen risico te helpen betalen. Daarnaast bieden veel gemeenten via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ondersteuning aan, zoals begeleiding of dagbesteding, wat druk op de gespecialiseerde ggz kan verminderen. Voor jongeren tot 18 jaar wordt de jeugd-ggz volledig vergoed vanuit de basisverzekering, zonder eigen risico. Het is verstandig contact op te nemen met het Sociaal Wijkteam of de sociale dienst van uw gemeente voor advies op maat.