Hoeveel krijg ik vergoed voor niet-gecontracteerde zorg?

Het kiezen van een zorgverlener is een persoonlijke keuze. Soms kiest u bewust voor een specialist of ziekenhuis dat geen contract heeft met uw zorgverzekeraar. Dit noemen we niet-gecontracteerde zorg. Een logische vraag die dan direct opkomt, is: welke kosten vergoedt mijn verzekeraar eigenlijk als ik buiten het netwerk treed?

Het antwoord hierop is niet eenduidig, maar wordt streng begrensd door de wet. De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg is namelijk gebaseerd op het tarief dat uw verzekeraar met gecontracteerde zorgaanbieders heeft afgesproken. Dit wordt het 'gecontracteerde tarief' of 'referentietarief' genoemd. Kiest u voor een niet-gecontracteerde aanbieder die duurder is, dan komt het meerkostendeel vrijwel altijd voor uw eigen rekening.

In de praktijk betekent dit dat u nooit meer vergoed krijgt dan dat gecontracteerde tarief. Uw verzekeraar bepaalt welk bedrag zij redelijk vinden voor een bepaalde behandeling, gebaseerd op hun eigen contracten. Vraagt de niet-gecontracteerde zorgverlener een hoger tarief, dan moet u dit verschil zelf betalen. Dit kan aanzienlijke eigen bijdragen opleveren. Het is daarom cruciaal om vooraf zowel bij de zorgaanbieder als bij uw verzekeraar navraag te doen naar de te verwachten kosten en vergoedingen.

Veelgestelde vragen:

Ik heb een behandeling bij een niet-gecontracteerde fysiotherapeut gehad. De factuur is veel hoger dan het gebruikelijke tarief. Krijg ik het volledige bedrag vergoed?

Nee, dat is zeer onwaarschijnlijk. Uw zorgverzekeraar vergoedt niet-gecontracteerde zorg op basis van het "redelijkerwijs tot vergoeding in aanmerking komende bedrag". Dit is vaak gelijk aan het gemiddelde tarief dat gecontracteerde zorgaanbieders in die regio rekenen voor dezelfde behandeling. Dit tarief ligt meestal aanzienlijk lager dan wat een niet-gecontracteerde aanbieder in rekening brengt. U moet dus eerst het volledige bedrag aan de fysiotherapeut betalen. Vervolgens dient u de factuur bij uw verzekeraar in. Die zal dan het deel dat zij redelijk vinden aan u terugbetalen. Het verschil tussen dat bedrag en de oorspronkelijke factuur (het eigen risico plus het meerkostenbedrag) komt voor uw eigen rekening. Het is daarom verstandig vooraf bij uw verzekeraar navraag te doen naar het vergoedingstarief voor een specifieke niet-gecontracteerde behandeling.

Mijn huisarts heeft me doorverwezen naar een specialist in het ziekenhuis. Hoe weet ik of dit een gecontracteerde zorgaanbieder is en wat betekent dat voor mijn vergoeding?

U kunt dit controleren op de website van uw zorgverzekeraar of door hen te bellen. Zoek in de polisvoorwaarden of de zorgverleners- en instellingenlijst naar het desbetreffende ziekenhuis. Als het ziekenhuis een contract heeft met uw verzekeraar, vallen de kosten voor de medisch noodzakelijke zorg (zoals consulten, operaties) volledig binnen uw verzekerde pakket, na aftrek van uw eigen risico. De factuur gaat dan rechtstreeks tussen ziekenhuis en verzekeraar. Is het ziekenhuis niet gecontracteerd, dan gelden de regels voor niet-gecontracteerde zorg. U ontvangt dan zelf de factuur, betaalt deze, en dient deze bij uw verzekeraar in. De verzekeraar vergoedt slechts een deel, gebaseerd op een redelijk tarief. Het resterende bedrag, plus uw eigen risico, betaalt u zelf. Een doorverwijzing van uw huisarts garandeert dus geen volledige vergoeding; de contractstatus van het ziekenhuis is bepalend.