Hoeveel wordt vergoed bij niet-gecontracteerde zorg?

Het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd op het principe van zorginkoop door verzekeraars. Dit betekent dat zorgverzekeraars contracten afsluiten met zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen en fysiotherapeuten, om vooraf afgesproken tarieven en kwaliteit te waarborgen. Wanneer u als patiënt zorg afneemt bij een zorgverlener die zo'n contract heeft, weet u precies waar u aan toe bent: de rekening wordt rechtstreeks met de verzekeraar vereffend en u betaalt alleen uw eigen risico en eventuele eigen bijdrage.

Maar wat als u kiest voor een ziekenhuis of specialist zonder zo'n contract met uw verzekeraar? Deze situatie, bekend als niet-gecontracteerde zorg, brengt andere financiële regels met zich mee. U verliest niet uw recht op vergoeding, maar de hoogte daarvan wordt niet meer door een onderling contract bepaald. Dit kan leiden tot onverwachte en aanzienlijke eigen kosten, een risico waar elke zorgconsument zich bewust van moet zijn.

De kern van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg wordt gevormd door het wettelijk vastgestelde tarief. De verzekeraar is verplicht om het bedrag te vergoeden dat voor diezelfde zorg in de regio gangbaar is, het zogenaamde redelijke tarief of gemiddelde contracttarief. Het cruciale punt is dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder vaak een hoger tarief in rekening brengt. Het verschil tussen dit hogere factuurbedrag en het 'redelijke tarief' dat de verzekeraar uitkeert, komt volledig voor uw eigen rekening.

In deze artikel wordt daarom concreet en stapsgewijs uitgelegd hoe u de hoogte van uw vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg kunt begrijpen en berekenen. We kijken naar de bepaling van het redelijke tarief, de rol van de Zorginstituut Nederland, de verplichte informatievoorziening van de zorgaanbieder en de procedures om tot een vergoeding te komen. Het doel is u de kennis te geven om een weloverwogen keuze te maken en financiële verrassingen te voorkomen.

Veelgestelde vragen:

Ik moet naar een niet-gecontracteerde fysiotherapeut. Dekt mijn verzekering dat?

Dat hangt af van uw zorgverzekering. Voor niet-gecontracteerde zorg geldt geen vooraf afgesproken tarief. Uw verzekeraar vergoedt daarom meestal alleen een percentage van het 'redelijke tarief' dat zij voor deze zorg hanteren. Dit percentage staat in uw polis. Stel dat het redelijke tarief €40 per behandeling is, en uw verzekering vergoedt 70% voor niet-gecontracteerde paramedische zorg. Dan krijgt u €28 (70% van €40) vergoed. Als de fysiotherapeut €50 vraagt, betaalt u zelf het verschil van €22. Controleer uw polisvoorwaarden of neem contact op met uw verzekeraar voor de specifieke percentages en redelijke tarieven.

Wat is precies het verschil tussen een 'redelijk tarief' en het tarief van de zorgaanbieder?

Het 'redelijke tarief' is een bedrag dat uw zorgverzekeraar vaststelt als een passende vergoeding voor een bepaalde behandeling. Dit is niet hetzelfde als het bedrag dat de niet-gecontracteerde zorgverlener in rekening brengt. De zorgverlener mag zijn eigen, vaak hogere, tarief hanteren. Uw vergoeding wordt uitsluitend berekend over het lagere, redelijke tarief van de verzekeraar. Het verschil tussen deze twee bedragen (het eigen risico daargelaten) moet u altijd zelf betalen. Dit wordt ook wel 'bovencontractuele eigen bijdrage' genoemd.

Mijn tandarts is niet gecontracteerd. Hoe weet ik wat er wordt vergoed?

Voor niet-gecontracteerde tandheelkundige zorg is het verstandig om twee dingen na te kijken: uw verzekeringspolis en de eventuele maximumtarieven in de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Voor veel algemene tandartsbehandelingen, zoals controles en vullingen, hanteert de overheid maximumtarieven. Uw verzekeraar vergoedt vaak een percentage (bijvoorbeeld 75% of 100%) van dit wettelijke maximumtarief. Voor uitgebreidere of cosmetische behandelingen gelden deze tarieven niet en kan de vergoeding lager uitvallen of helemaal niet gelden. Vraag bij uw tandarts een begroting aan en leg deze voor aan uw verzekeraar voor een precieze berekening van uw vergoeding.

Ik overweeg een behandeling bij een niet-gecontracteerd ziekenhuis. Waar moet ik op letten?

Bij niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg kunnen de kosten aanzienlijk afwijken. U dient vooraf toestemming te vragen aan uw verzekeraar. Zonder deze toestemming loopt u het risico dat u de volledige rekening zelf moet betalen. Als de verzekeraar toestemt, wordt een redelijk tarief vastgesteld, vaak gebaseerd op de DBC-zorgproducten van gecontracteerde ziekenhuizen. U krijgt dan een percentage van dat tarief vergoed. Het is belangrijk om van tevoren een schriftelijke kostenindicatie van het ziekenhuis op te vragen en deze samen met een aanvraag voor 'verzekerde zorg buiten het contract' bij uw verzekeraar in te dienen. Zo voorkomt u verrassingen achteraf.

Hoe vraag ik een vergoeding aan voor niet-gecontracteerde zorg?

U dient de factuur van de zorgverlener, samen met een ingevuld declaratieformulier, bij uw zorgverzekeraar in te dienen. Dit kan meestal via de website of app van de verzekeraar. Zorg ervoor dat de factuur duidelijk uw gegevens, de datum van behandeling, een omschrijving van de geleverde zorg en het BSN-nummer van de behandelaar vermeldt. De verzekeraar beoordeelt de declaratie en past haar beleid toe: zij berekent de vergoeding op basis van het vastgestelde redelijke tarief en het in uw polis vermelde percentage. Het vergoede bedrag wordt aan u uitbetaald of verrekend met uw eigen risico. Houd er rekening mee dat dit proces enkele weken kan duren.