Wat wordt vergoed uit eigen risico?

Het eigen risico is een verplicht onderdeel van elke Nederlandse basisverzekering. Ieder jaar betaalt u de eerste € 385 (bedrag 2024) aan zorgkosten zelf, voordat uw verzekeraar gaat vergoeden. Dit mechanisme is bedoeld om zorgvuldig met zorg om te gaan, maar leidt vaak tot onduidelijkheid. Want welke kosten tellen nu wel en niet mee voor dit verplichte bedrag?

De kernvraag is simpel, maar het antwoord is genuanceerd. Niet alle zorg die u ontvangt, wordt ten laste van uw eigen risico gebracht. De wet maakt een duidelijk onderscheid tussen zorg die onder het eigen risico valt en zorg die daar buiten valt. Dit onderscheid bepaalt direct of u in een bepaald jaar die € 385 daadwerkelijk zult moeten betalen.

In dit artikel brengen wij voor u in kaart welke veelvoorkomende zorgkosten wél op uw eigen risico in mindering komen en welke zorg u zonder dat dit bedrag wordt aangesproken kunt ontvangen. Een helder inzicht hierin helpt u om financiële verrassingen te voorkomen en uw zorggebruik beter te plannen.

Welke zorgkosten tellen mee voor uw eigen risico?

Uw eigen risico wordt aangesproken voor zorg uit de basisverzekering waar u een declarabele nota voor ontvangt. Dit zijn zorgkosten die de verzekeraar vergoedt, maar waar u eerst uw eigen risico over moet betalen.

Tot de zorg die meetelt behoren: huisartsbezoek (alleen als deze doorverwijst of bepaalde handelingen verricht), specialistische hulp in het ziekenhuis, medisch-specialistische zorg, opname in een ziekenhuis of instelling, medicijnen op recept van de specialist of huisarts, en ambulancevervoer.

Ook kosten voor bepaalde hulpmiddelen, zoals een rolstoel of brace, en voor psychologische zorg (geestelijke gezondheidszorg, GGZ) vanuit de basisverzekering gaan van uw eigen risico af.

Zorg die niet meetelt voor uw eigen risico is zorg waar u geen declarabele factuur voor krijgt. Dit omvat onder andere de vaste eigen bijdrage (eigen bijdrage) voor bepaalde zorg, zoals hulpmiddelen of verblijf in een instelling.

Ook de huisartsconsultatie voor algemene hulp (zonder doorverwijzing of specifieke verrichtingen), kraamzorg, wijkverpleging en preventieve zorg zoals bevolkingsonderzoeken vallen buiten het eigen risico. Verzekeringspremies en eigen betalingen voor niet-vergoede zorg tellen evenmin mee.

Hoe en wanneer betaalt u uw eigen risico bij verschillende zorgverleners?

De manier waarop u uw eigen risico betaalt, is sterk afhankelijk van het type zorgverlener en de administratieve afspraken die zij met uw zorgverzekeraar hebben. Het proces verloopt niet overal hetzelfde.

Bij de meeste zorgverleners, zoals het ziekenhuis, de medisch specialist, de fysiotherapeut voor vergoede zorg of de bloedafname, wordt het eigen risico automatisch afgehandeld. U ontvangt eerst een rekening van de zorgverlener. Vervolgens sturen zij deze declaratie direct naar uw zorgverzekeraar. De verzekeraar houdt het bedrag van uw eigen risico in en betaalt het restant aan de zorgverlener. U ontvangt daarna een specificatie van uw zorgverzekeraar waarop staat welk bedrag van uw eigen risico is afgeschreven. U betaalt dus niet aan de zorgverlener, maar 'betaalt' door de inhouding door uw verzekeraar.

Er zijn situaties waarin u wel direct moet voorschieten. Dit komt vaak voor bij de apotheek, de tandarts, de huisarts (voor niet-kostensoorten die onder het eigen risico vallen, zoals bepaalde kleine ingrepen) of bij een diëtist. U betaalt dan de volledige rekening aan de zorgverlener. Vervolgens dient u zelf, meestal via de website of app van uw verzekeraar, een declaratie in. De verzekeraar vergoedt het bedrag vervolgens aan u, nadat eerst uw eigen risico is verrekend. Zorg ervoor dat u de betaalde factuur goed bewaart.

Het moment van betalen of verrekenen is ook verschillend. Bij automatische verrekening ziet u het vaak terug op uw volgende zorgpremie-overzicht. Wanneer u zelf moet declareren, is het belangrijk dit snel te doen, meestal binnen een bepaalde termijn na ontvangst van de rekening. Let op: zorgkosten worden in het jaar gemaakt tegen uw eigen risico van dat jaar. Declareer kosten uit december daarom bij voorkeur nog vóór het einde van het jaar.

Controleer altijd de specificaties van uw verzekeraar. Daarop staat precies welke zorgverlener welke kosten heeft gedeclareerd en hoe deze op uw resterend eigen risico zijn verrekend.

Veelgestelde vragen:

Valt een bezoek aan de huisarts onder het eigen risico?

Nee, een consult bij uw huisarts valt niet onder het verplichte eigen risico. De kosten voor huisartsenzorg (zoals consulten, visites en meeste kleine ingrepen) worden volledig vergoed vanuit de basisverzekering. U betaalt hiervoor geen eigen risico. Dit geldt ook voor verloskundige hulp en zorg door de wijkverpleging. Het eigen risico gaat in bij zorg die 'geïndiceerd' is, zoals ziekenhuisbezoek, specialistische hulp, medicijnen uit de ziekenhuisapotheek en medisch vervoer.

Ik moet naar de fysiotherapeut voor mijn herstel. Worden deze behandelingen van mijn eigen risico afgehaald?

Dat hangt af van uw situatie en leeftijd. Fysiotherapie voor chronische aandoeningen (zoals artrose, COPD, de ziekte van Parkinson) valt voor iedereen vanaf de 21e behandeling in een kalenderjaar onder de basisverzekering. Hiervoor wordt wel uw eigen risico aangesproken. Voor niet-chronische klachten (bijvoorbeeld herstel na een sportblessure) wordt fysiotherapie alleen vergoed voor mensen onder de 18 jaar. Volwassenen betalen deze behandeling dan volledig zelf. Het is verstandig om vooraf bij uw zorgverzekeraar te checken of u een verwijzing nodig heeft en wat uw vergoeding precies is.

Als ik meerdere keren in het jaar naar het ziekenhuis moet, betaal ik dan elke keer het volledige eigen risico?

Nee, dat is een groot misverstand. U betaalt het verplichte eigen risico (€ 385 in 2023) maar één keer per kalenderjaar. Stel, u heeft in januari een behandeling in het ziekenhuis die € 600 kost. U betaalt dan de eerste € 385 (uw eigen risico) en de verzekering betaalt de resterende € 215. Voor alle volgende zorg die onder het eigen risico valt, gedurende datzelfde jaar, betaalt uw verzekering de volledige kosten. U heeft voor dat jaar dan aan uw verplichting voldaan. Let op: dit geldt alleen voor zorg uit de basisverzekering. Voor sommige aanvullende verzekeringen kan een apart eigen risico of een beperkt aantal vergoedingen gelden.