GGZ vergoeding eigen risico uitleg

Het eigen risico is een verplicht onderdeel van elke Nederlandse zorgverzekering. Ieder jaar betaalt u de eerste € 385 (in 2023) aan zorgkosten die onder de dekking van de basisverzekering vallen, zelf. Dit geldt ook voor de meeste vormen van geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het begrijpen van hoe dit eigen risico wordt ingezet bij psychologische hulp, therapieën of klinische behandelingen is daarom essentieel voor een realistisch beeld van uw financiële verantwoordelijkheid.

De relatie tussen GGZ en het eigen risico is echter niet altijd eenduidig. Niet alle GGZ-zorg valt namelijk onder het verplichte eigen risico. Zo is de huisarts, inclusief de praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ), volledig vrijgesteld. Ook bepaalde preventieve programma's en zorg voor kinderen tot 18 jaar kent andere regels. Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen zorg die onder de basisverzekering valt (en dus het eigen risico raakt) en gespecialiseerde trajecten die mogelijk onder de aanvullende verzekering of andere regelingen vallen.

In dit artikel brengen wij deze complexiteit in kaart. We leggen stap voor stap uit voor welke GGZ-zorg uw eigen risico wordt aangesproken, hoe de declaratie verloopt en wat u kunt doen als uw kosten hoog oplopen. Een duidelijk inzicht in deze materie stelt u in staat om zorgvuldige financiële keuzes te maken en onverwachte rekeningen te voorkomen, zodat u zich volledig kunt richten op het belangrijkste: uw herstel en welzijn.

Hoe wordt het eigen risico bij GGZ-behandelingen ingehouden?

Het eigen risico wordt niet specifiek of apart voor GGZ-behandelingen ingehouden. Het werkt als een totaalbedrag dat geldt voor alle zorg uit de basisverzekering in een kalenderjaar. De inhouding gebeurt automatisch door je zorgverzekeraar op basis van declaraties die zorgaanbieders, zoals de GGZ-instelling of psycholoog, indienen.

Het proces verloopt als volgt: na je bezoek of behandeling declareert de zorgverlener de kosten rechtstreeks bij je zorgverzekeraar. De verzekeraar controleert of de zorg tot het verzekerde pakket behoort. Vervolgens betaalt de verzekeraar de declaratie direct aan de zorgverlener, maar houdt het bedrag eerst in op jouw resterende eigen risico.

Stel, je hebt nog je volledige eigen risico van € 385 (in 2023) open staan. Je eerste GGZ-sessie kost € 120. Je verzekeraar betaalt deze € 120 aan de psycholoog, maar noteert tegelijkertijd dat jouw eigen risico nu nog € 265 bedraagt. Je ontvangt zelf geen factuur voor deze € 120, tenzij je eigen risico al op is.

Dit gaat door totdat het totale bedrag aan geaccepteerde declaraties in dat jaar het vastgestelde maximum van het eigen risico heeft bereikt. Pas als je eigen risico volledig is 'opgebruikt' door alle zorg in dat jaar (dus ook door bijvoorbeeld de huisarts of medicijnen), vergoedt de verzekeraar 100% van de verdere GGZ-kosten uit de basisverzekering.

Belangrijk om te weten: niet alle GGZ-zorg valt onder het eigen risico. Zorg die onder de Wet langdurige zorg (Wlz) valt of volledig uit de aanvullende verzekering wordt vergoed, heeft geen invloed op je eigen risico. Ook de huisartsbezoek en verloskundige zorg zijn hiervan vrijgesteld.

Je kunt je verbruik van het eigen risico altijd real-time volgen in de persoonlijke omgeving op de website of in de app van je zorgverzekeraar.

Wanneer betaal je géén eigen risico voor geestelijke gezondheidszorg?

Het verplichte eigen risico (€ 385 in 2024) geldt niet voor alle zorg. Binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) zijn belangrijke uitzonderingen waar je geen eigen risico voor betaalt.

De basisregel is: zorg die onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Jeugdwet valt, is vrijgesteld van het eigen risico. Dit zijn vormen van zorg en ondersteuning die gericht zijn op participatie en zelfredzaamheid, niet op medische genezing.

Voorbeelden van ggz-zorg zonder eigen risico zijn:

Begeleiding: Individuele begeleiding, groepsbegeleiding en dagbesteding vallen vaak onder de Wmo. Deze zijn bedoeld om je te helpen bij het structureren van je dag, het aanleren van vaardigheden of het onderhouden van sociale contacten.

Verblijf in een instelling: Als je op basis van een Wmo-indicatie in een beschermde woonomgeving of instelling verblijft, valt dit buiten het eigen risico.

Jeugd-GGZ onder de Jeugdwet: Voor jongeren tot 18 jaar wordt geestelijke gezondheidszorg geregeld via de gemeente onder de Jeugdwet. Deze zorg kent geen eigen risico. Voorwaarde is dat de zorg niet onder de Zorgverzekeringswet (dus niet 'medisch noodzakelijk') wordt geleverd.

Let op: de grens kan subtiel zijn. Geneeskundige zorg, zoals behandeling door een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog voor een diagnose (bijvoorbeeld depressie, angststoornis), valt bijna altijd onder de Zorgverzekeringswet. Hiervoor wordt wél het eigen risico aangesproken. Hetzelfde geldt voor een opname in een psychiatrisch ziekenhuis (klinische psychiatrie).

Twijfel je of een bepaalde vorm van zorg onder het eigen risico valt? Vraag dit altijd vooraf na bij je zorgverlener, je gemeente (voor Wmo/Jeugdwet) of je zorgverzekeraar. Zij kunnen je vertellen onder welke wet een specifieke behandeling of voorziening valt en wat de financiële gevolgen zijn.

Veelgestelde vragen:

Moet ik eigen risico betalen voor een GGZ-behandeling?

Ja, voor behandelingen binnen de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ) geldt het verplichte eigen risico. Dit betekent dat de kosten eerst meetellen voor uw eigen risico. Als u nog niet aan uw jaarlijkse eigen risicobedrag (€ 385 in 2024) heeft voldaan, betaalt u (een deel van) de rekening zelf. Pas nadat u dit bedrag heeft verbruikt, vergoedt de zorgverzekeraar de behandeling volledig.

Verschilt het eigen risico voor basis- en specialistische GGZ?

Er is een belangrijk onderscheid. Voor de basis-GGZ, vaak uitgevoerd door de huisarts of praktijkondersteuner, betaalt u geen eigen risico. Alleen voor de specialistische GGZ, zoals behandeling door een psycholoog, psychiater of instelling, wordt het eigen risico toegepast. Uw behandelaar kan u vertellen onder welke categorie uw zorg valt.

Ik heb een doorverwijzing. Is het eigen risico dan anders?

Een doorverwijzing van uw huisarts is nodig om in aanmerking te komen voor vergoeding uit de basisverzekering. Het verandert echter niets aan de regels voor het eigen risico. Ook met een doorverwijzing betaalt u eigen risico voor specialistische GGZ. De doorverwijzing zorgt er alleen voor dat de behandeling überhaupt voor vergoeding in aanmerking komt.

Hoe wordt het eigen risico bij GGZ in rekening gebracht? Krijg ik alle facturen zelf?

Meestal niet. Het afrekenen met het eigen risico verloopt grotendeels automatisch. De GGZ-instelling of zorgverlener declareert de kosten rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. De verzekeraar houdt vervolgens deze kosten bij op uw persoonlijke overzicht van het verbruikte eigen risico. U ontvangt alleen een factuur als u nog niet aan uw eigen risico heeft voldaan. In dat geval stuurt de verzekeraar u een nota voor het bedrag dat op dat moment nog van uw eigen risico af moet. Zodra uw totale eigen risico voor dat jaar is bereikt, worden volgende facturen direct door de verzekeraar vergoed en krijgt u niets meer zelf betaald.