Vergoeding GGZ bij restitutiepolis

De keuze voor een zorgverzekering is van groot belang, zeker wanneer u specifieke zorg nodig heeft, zoals geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Binnen het Nederlandse stelsel biedt de restitutiepolis een bijzonder hoog niveau van vrijheid en kwaliteit. Dit type polis staat bekend om zijn ruime vergoedingen en de mogelijkheid om rechtstreeks bij een zorgverlener naar keuze terecht te kunnen, zonder tussenkomst van een huisarts of verwijzing binnen een netwerk.

Bij een restitutiepolis heeft u de vrije keuze voor een geregistreerde psycholoog, psychotherapeut, psychiater of gespecialiseerde instelling. U kunt direct een afspraak maken, mits dit binnen het aanbod van vergoede zorg valt. De verzekeraar vergoedt vervolgens een groot percentage van de tarieven die zijn vastgesteld in de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het is essentieel om te weten dat deze vrije keuze vaak gepaard gaat met een eigen risico en een mogelijk eigen bijdrage boven het vastgestelde NZa-tarief.

De vergoedingsstructuur is helder: u declareert de gemaakte kosten zelf bij uw zorgverzekeraar, of de zorgverlener doet dit rechtstreeks voor u. U ontvangt vervolgens een vergoeding die kan oplopen tot 100% van het geldende NZa-tarief. Dit biedt niet alleen financiële zekerheid, maar ook de gemoedsrust dat u volledige regie heeft over uw herstelproces. Het is daarom raadzaam de polisvoorwaarden nauwkeurig te bestuderen om de exacte vergoedingspercentages en eventuele jaarlijkse maximums voor GGZ-zorg te kennen.

Hoe declareer ik een behandeling bij een vrijgevestigde psycholoog?

Het declareren van een behandeling bij een vrijgevestigde psycholoog vereist nauwkeurigheid. Volg deze stappen om uw vergoeding via uw restitutiepolis te krijgen.

Vraag na de sessie een factuur (nota) aan bij de psycholoog. Deze factuur moet voldoen aan de wettelijke eisen: uw naam, geboortedatum, het BIG-registratienummer van de psycholoog, de datum van de behandeling, een duidelijke omschrijving (bijvoorbeeld 'individuele psychotherapie') en het bedrag.

Controleer vooraf bij uw zorgverzekeraar of de psycholoog voldoet aan de voorwaarden. Bij een restitutiepolis is de psycholoog vaak niet gecontracteerd, maar moet deze wel BIG-geregistreerd zijn en vaak ook lid van een erkende beroepsvereniging (zoals NIP of NVvP).

Dien de originele, betaalde factuur in bij uw zorgverzekeraar. Dit kan digitaal via de portal of app van de verzekeraar, of per post. Bewaar altijd een kopie voor uzelf.

Let op uw eigen risico. Declaraties worden eerst verrekend met het verplichte eigen risico. Pas daarna ontvangt u de vergoeding.

De vergoeding is gebaseerd op het tarief uit de 'prestatiebeschrijving psychologie' van de NZa. U krijgt dit vastgestelde tarief vergoed, ook als de psycholoog meer rekent. U betaalt dus het verschil (het eigen bijdragende deel) zelf.

Houd rekening met de declaratietermijn. Dien uw factuur tijdig in, meestal binnen een jaar na de behandeldatum.

Welke voorwaarden gelden voor volledige vergoeding van specialistische GGZ?

Een restitutiepolis biedt de grootste vrijheid en vaak een volledige vergoeding voor specialistische geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Deze volledige dekking is echter niet onvoorwaardelijk. Het is gebonden aan een duidelijke set regels waar u als verzekerde aan moet voldoen.

De primaire voorwaarde is het hebben van een geldige verwijzing. U moet een verwijsbrief hebben van uw huisarts, een bedrijfsarts of een medisch specialist. Deze verwijzing is essentieel voor de vergoeding en moet vaak specifieke informatie bevatten, zoals de reden van verwijzing en de beoogde zorgvorm.

De zorg moet worden geleverd door een gecontracteerde zorgaanbieder. Ondanks de vrije keuze bij een restitutiepolis, vergoedt de verzekeraar alleen zorg van specialisten of instellingen die een overeenkomst hebben met uw verzekeraar. Het is uw verantwoordelijkheid om dit vooraf bij uw verzekeraar te controleren.

De behandeling moet vallen onder het verzekerde pakket volgens de Zorgverzekeringswet. Dit omvat algemeen erkende, evidence-based behandelingen voor psychische aandoeningen. Experimentele therapieën of behandelingen zonder wetenschappelijke basis worden doorgaans niet vergoed.

U moet voldoen aan uw eigen risico (eigen risico). Voor alle zorg uit de basisverzekering, inclusief specialistische GGZ, geldt het verplichte eigen risico. Pas nadat u dit bedrag (€ 385 in 2023) heeft verbruikt, begint de volledige vergoeding. Let op: voor de basisverzekering betaalt u geen eigen bijdrage voor GGZ.

Voorwaarde is ook dat de zorg als ‘medisch noodzakelijk’ wordt beoordeeld. De behandelaar moet kunnen aantonen dat de interventie nodig is voor uw diagnose. De verzekeraar kan hierop controleren en om aanvullende informatie vragen.

Tot slot gelden er vaak voorafgaande toestemmings- of meldingsprocedures. Voor langdurige of zeer gespecialiseerde trajecten (bijvoorbeeld dagbehandeling of klinische opname) kan uw verzekeraar eisen dat u vooraf toestemming vraagt. Zonder deze machtiging loopt u het risico dat een deel van de kosten niet wordt vergoed.

Veelgestelde vragen:

Ik heb een restitutiepolis en ga voor het eerst naar een psycholoog. Wordt dit volledig vergoed?

Dat hangt af van uw specifieke polisvoorwaarden. Een restitutiepolis vergoedt over het algemeen de kosten voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ), maar er zijn voorwaarden. U moet vaak een verwijzing van uw huisarts hebben. Daarnaast heeft uw polis een eigen maximum vergoeding per behandeling of per jaar. Het is verstandig om bij uw zorgverzekeraar na te vragen of de psycholoog een contract heeft met hen of dat u vrij kunt kiezen. Bij vrije keuze vergoedt de restitutiepolis een percentage van het tarief van de basis GGZ, zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. U kunt dan wel een deel zelf betalen.

Wat is het verschil in vergoeding tussen een gecontracteerde en niet-gecontracteerde GGZ-aanbieder?

Bij een gecontracteerde aanbieder heeft de zorgverlener een overeenkomst met uw verzekeraar. U betaalt alleen uw eigen risico en de eventuele eigen bijdrage. De rest van de kosten wordt direct tussen de aanbieder en de verzekeraar geregeld. Kiest u voor een niet-gecontracteerde, vrije aanbieder, dan moet u zelf eerst de factuur betalen. Vervolgens dient u een declaratie in bij uw verzekeraar. De verzekeraar vergoedt dan meestal een percentage van het 'redelijke tarief' dat voor de basis-GGZ geldt. Het bedrag dat de vrije aanbieder meer rekent dan dit basis tarief, moet u zelf dragen. Dit kan aanzienlijk zijn.

Mijn behandelaar zegt dat ik een eigen bijdrage moet betalen voor de GGZ. Klopt dat?

Ja, dat kan kloppen. Voor bepaalde vormen van geestelijke gezondheidszorg is een wettelijke eigen bijdrage van toepassing. Dit geldt met name voor een opname of dagbehandeling in een instelling voor psychiatrische zorg. Voor een reguliere behandeling bij een psycholoog of psychiater in de praktijk of polikliniek geldt deze wettelijke eigen bijdrage meestal niet. U betaalt dan wel uw verplichte eigen risico. Controleer altijd uw polis en vraag uw zorgverlener om duidelijkheid over de kosten.

Hoe declareer ik de kosten van een vrijgevestigde psychotherapeut?

U vraagt na elke sessie of aan het einde van de behandeling een gedetailleerde factuur aan bij uw psychotherapeut. Deze factuur moet uw gegevens, de gegevens van de behandelaar, de datum van de behandeling, een omschrijving (zoals 'psychotherapeutische behandeling') en het bedrag bevatten. Met deze factuur gaat u naar het online portaal van uw zorgverzekeraar of stuurt u de factuur per post op. U voert de declaratie in en ontvangt het vergoede bedrag op uw rekening. Houd er rekening mee dat u mogelijk maar een deel van het factuurbedrag terugkrijgt, afhankelijk van het door uw verzekeraar gehanteerde maximumtarief.

Vallen alternatieve therapieën zoals mindfulness of coaching ook onder de GGZ-vergoeding?

Over het algemeen niet, tenzij het een onderdeel is van een erkende GGZ-behandeling die door een geregistreerde zorgverlener wordt gegeven. Puur losse mindfulnesscursussen of levenscoaching worden bijna nooit vanuit de basisverzekering vergoed. Soms bieden aanvullende pakketten hier een vergoeding voor. Check hiervoor de voorwaarden van uw aanvullende verzekering. Voor vergoeding uit de restitutiepolis voor de basis-GGZ moet de behandeling voldoen aan de criteria van de Zorgverzekeringswet en uitgevoerd worden door een BIG-geregistreerde professional zoals een psycholoog, psychotherapeut of psychiater.