Wat zijn de kosten van niet-gecontracteerde zorg?

In het Nederlandse zorgstelsel, waar het hebben van een zorgverzekering verplicht is, bestaat er een fundamenteel onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg. Gecontracteerde zorgverleners hebben een overeenkomst met uw verzekeraar, waardoor de kosten grotendeels worden gedekt vanuit de basis- of aanvullende verzekering. Dit systeem biedt zekerheid en voorspelbaarheid voor de consument. De keerzijde van deze medaille is de wereld van de niet-gecontracteerde zorg, een domein waar financiële verrassingen en aanzienlijke eigen bijdragen op de loer liggen.

Niet-gecontracteerde zorg omvat alle medische diensten die worden geleverd door zorgaanbieders zonder zo'n overeenkomst met uw verzekeraar. Dit kan gaan om een zelfstandige behandelende specialist in het ziekenhuis, een bepaalde therapievorm die niet in het contract staat, of een privékliniek. Hoewel de kwaliteit van zorg uitstekend kan zijn, verandert de financiële verhouding volledig: u sluit in feite een rechtstreekse overeenkomst met de zorgverlener, waarbij uw verzekeraar slechts een beperkte, vooraf vastgestelde vergoeding uitkeert.

De kern van het probleem ligt in het begrip ‘redelijk tarief’. Verzekeraars vergoeden voor niet-gecontracteerde zorg alleen het bedrag dat zij redelijk achten voor een bepaalde behandeling. Alles wat de zorgverlener boven dat bedrag in rekening brengt – het zogenaamde meertarief – komt volledig voor uw eigen rekening. Deze kosten kunnen oplopen tot honderden, soms zelfs duizenden euro's, en vormen een reëel financieel risico waar veel verzekerden zich niet van bewust zijn tot zij met de rekening worden geconfronteerd.

Veelgestelde vragen:

Wat valt er precies onder niet-gecontracteerde zorg?

Niet-gecontracteerde zorg is zorg die u ontvangt van een zorgaanbieder (zoals een ziekenhuis, kliniek of specialist) waarmee uw zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft. Dit kan zowel geplande als spoedzorg zijn. Voorbeelden zijn een behandeling in een ziekenhuis dat buiten het netwerk van uw verzekeraar valt, of een consult bij een niet-gecontracteerde medisch specialist. Ook als u tijdens een opname in een gecontracteerd ziekenhuis onverwacht wordt behandeld door een niet-gecontracteerde arts (bijvoorbeeld een anesthesioloog of assistent), kan dit onder niet-gecontracteerde zorg vallen.

Moet ik altijd zelf bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg?

Ja, in de meeste gevallen bent u zelf verantwoordelijk voor de kosten die boven de vergoeding van uw verzekeraar uitkomen. De verzekeraar vergoedt meestal alleen het tarief dat zij voor gecontracteerde zorg hanteren. Het verschil tussen dat tarief en het (vaak hogere) tarief van de niet-gecontracteerde aanbieder moet u zelf betalen. Dit kan aanzienlijke bedragen opleveren. Soms, bijvoorbeeld bij spoedeisende hulp in het dichtstbijzijnde ziekenhuis, kan een andere regeling gelden. Controleer dit altijd vooraf in uw polis.

Hoe kan ik onverwachte rekeningen voor niet-gecontracteerde zorg voorkomen?

U kunt enkele stappen nemen. Vraag altijd na of een zorgaanbieder een contract heeft met uw verzekeraar voordat u een afspraak maakt of een behandeling ondergaat. Bij een doorverwijzing kunt u dit navragen bij zowel de doorverwijzende arts als de specialist. In een ziekenhuis is het verstandig te informeren of alle betrokken medewerkers (zoals chirurgen of anesthesisten) gecontracteerd zijn. Neem bij twijfel contact op met uw zorgverzekeraar. Zij kunnen u informeren over hun netwerk en uw rechten.

Wat moet ik doen als ik een hoge rekening krijg voor zorg waarvan ik niet wist dat het niet-gecontracteerd was?

Betaal de rekening niet direct. Neem eerst contact op met de zorgaanbieder en leg uit dat u niet op de hoogte was van de niet-gecontracteerde status. Soms is onderhandeling over het tarief mogelijk. Vraag ook een gedetailleerde specificatie op. Neem vervolgens contact op met uw zorgverzekeraar. Leg de situatie uit en vraag of zij een uitzondering kunnen maken of een hogere vergoeding kunnen toepassen, bijvoorbeeld als er sprake was van spoed of als er geen gecontracteerde alternatieven beschikbaar waren. Als dit niet helpt, kunt u een klacht indienen bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen of juridisch advies inwinnen.