Contractvrije GGZ vergoeding uitleg

De keuze voor een contractvrije psycholoog of psychotherapeut in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) biedt een belangrijk voordeel: volledige vrijheid in het kiezen van de zorgverlener die het beste bij u past, zonder gebonden te zijn aan het netwerk van uw zorgverzekeraar. Deze vrijheid brengt echter ook een ander financieringssysteem met zich mee, dat voor veel mensen onduidelijk is. Het is essentieel om te begrijpen hoe de vergoeding in zo'n situatie werkt, om onverwachte kosten te voorkomen.

In tegenstelling tot zorg bij een gecontracteerde aanbieder, waar de behandeling volledig wordt vergoed vanuit de basisverzekering (mits u aan het eigen risico heeft voldaan), heeft een contractvrije hulpverlener geen overeenkomst met uw zorgverzekeraar. Dit betekent dat u zelf de volledige rekening van de behandelaar betaalt. Vervolgens dient u deze kosten, afhankelijk van uw verzekering, gedeeltelijk bij uw zorgverzekeraar te declareren.

De vergoeding die u terugkrijgt, is gebaseerd op een vast tarief dat door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is bepaald voor de betreffende zorg. Dit tarief ligt vaak lager dan het uurtarief dat de contractvrije hulpverlener in rekening brengt. Het verschil tussen het NZa-tarief en het werkelijke tarief, de zogenaamde meerprijs, komt volledig voor uw eigen rekening. Daarnaast speelt uw eigen risico een cruciale rol; eerst moet dit bedrag worden verbruikt voordat u een vergoeding ontvangt.

Een goed begrip van dit declaratieproces, de NZa-tarieven en de voorwaarden van uw aanvullende verzekering is daarom onmisbaar. Deze uitleg zal de mechanismen van de contractvrije GGZ-vergoeding stap voor stap ontrafelen, zodat u als patiënt een weloverwogen financiële beslissing kunt nemen bij het kiezen voor de zorg die u nodig heeft.

Hoe vraag ik een contractvrije GGZ-vergoeding aan bij mijn zorgverzekeraar?

Het aanvragen van een vergoeding voor contractvrije geestelijke gezondheidszorg verloopt volgens een vast stappenplan. Nauwkeurigheid en tijdigheid zijn hierbij essentieel.

Stap 1: Controleer uw polis en de voorwaarden

Raadpleeg eerst uw polisvoorwaarden of de website van uw verzekeraar. Zoek specifiek naar de voorwaarden voor ‘niet-gecontracteerde zorg’, ‘zorg zonder overeenkomst’ of ‘contractvrije zorg’ binnen de GGZ. Noteer het maximaal vergoede percentage (vaak 75% tot 100% van het ‘redelijke tarief’) en eventuele eigen risico-regels.

Stap 2: Vraag een machtiging of toestemming aan vóór de behandeling
Neem vóór de start van de behandeling contact op met uw zorgverzekeraar. Vraag schriftelijk om een voorafgaande machtiging (toestemming). Licht toe bij welke contractvrije zorgaanbieder u wilt behandelen en waarom (bijvoorbeeld vanwege specifieke expertise, wachtlijsten of locatie). Een mondelinge toezegging is onvoldoende; vraag om een schriftelijke bevestiging.

Stap 3: Dien de declaratie correct in
Na afloop van de behandeling declareert u de kosten. De zorgverlener stuurt u een factuur. Deze factuur dient u, samen met het ingevulde declaratieformulier van uw verzekeraar en de kopie van de schriftelijke machtiging, in te dienen. Zorg dat op de factuur duidelijk staan: uw gegevens, de BIG-registratienummer van de behandelaar, de datum, de soort behandeling (zoals DSM-5 classificatie) en het tarief.

Stap 4: Houd rekening met het ‘redelijke tarief’
De verzekeraar vergoedt niet automatisch het volledige factuurbedrag. Zij hanteren een redelijk tarief, vaak gebaseerd op de normen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Declareert de zorgverlener meer, dan komt het verschil voor uw eigen rekening. Vraag bij twijfel bij uw verzekeraar na welk maximumtarief voor de specifieke behandeling geldt.

Belangrijke aandachtspunten: Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming loopt u een groot risico dat de declaratie wordt afgewezen. Houd er rekening mee dat het eigen risico van toepassing is op deze vergoeding. Bewaar alle correspondentie en documenten zorgvuldig. Bij afwijzing kunt u bezwaar maken volgens de procedure van de verzekeraar.

Welke kosten komen wel en niet in aanmerking voor een contractvrije vergoeding?

De contractvrije vergoeding is bedoeld voor de directe kosten van psychologische of psychiatrische behandeling. Dit betreft primair de declarabele uren van de zorgverlener voor diagnostiek, gesprekken, therapie en verslaglegging. De vergoeding geldt voor behandelingen door BIG-geregistreerde professionals, zoals klinisch psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en eerstelijnspsychologen (bij een directe toegankelijkheidstraject).

Kosten die wel in aanmerking komen zijn onder meer: het consulttarief per uur of per sessie, kosten voor een psychiatrisch onderzoek, en noodzakelijke administratieve kosten die rechtstreeks aan de behandeling zijn verbonden, zoals het opstellen van een behandelplan voor de verzekeraar.

Kosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen zijn veelal indirecte of nevenkosten. Hieronder vallen reiskosten van de patiënt, kosten voor algemene levensbehoeften, medicatie (deze valt onder het eigen geneesmiddelenvergoedingssysteem), kosten voor alternatieve of complementaire therapieën zonder BIG-registratie, en kosten voor hulpmiddelen. Ook behandeling in het buitenland zonder voorafgaande toestemming wordt doorgaans niet vergoed.

Een essentieel aandachtspunt is dat de behandeling moet voldoen aan de criteria van 'zorg volgens professionele standaard'. Experimentele behandelingen zonder wetenschappelijke basis of behandelingen voor levensproblemen zonder psychische stoornis (zoals relatietherapie bij enkel relationele problemen) worden vaak uitgesloten. De zorg moet medisch noodzakelijk zijn.

Tot slot komen kosten voor een second opinion of voor behandeling bij een instelling zonder contract wel in aanmerking, maar alleen als er vooraf toestemming (referal) is verleend door de huisarts of medisch specialist, en binnen de voorwaarden van de polis. Zonder deze verwijzing loopt u het risico dat de declaratie wordt afgewezen.

Veelgestelde vragen:

Wat is precies een contractvrije GGZ-vergoeding?

Een contractvrije GGZ-vergoeding is een vergoeding voor geestelijke gezondheidszorg waarbij de zorgaanbieder geen contract heeft met uw zorgverzekeraar. Omdat er geen afspraken zijn over tarieven, mag de behandelaar zijn eigen prijs bepalen. U betaalt de rekening eerst zelf aan de zorgverlener. Vervolgens kunt u deze declaratie indienen bij uw zorgverzekeraar voor (gedeeltelijke) terugbetaling. De hoogte van de vergoeding wordt dan bepaald door het maximum uit de zorgverzekeringswet, de zogenaamde 'naturapolis-tarieven'. Het is mogelijk dat u een deel van de kosten zelf moet dragen, omdat de factuur hoger kan zijn dan wat de verzekeraar volgens dit wettelijk maximum vergoedt.

Hoe vraag ik een vergoeding aan voor behandeling bij een niet-gecontracteerde psycholoog?

U volgt een aantal stappen. Eerst vraagt u een factuur bij uw psycholoog, met daarin de BIG-registratienummer, behandelcode (AGB-code), diagnose (DSM-5), datum en een gedetailleerde omschrijving van de geleverde zorg. Deze factuur dient u in bij uw zorgverzekeraar, meestal via hun online portaal. Vergeet niet om ook een ingevuld declaratieformulier mee te sturen. Controleer vooraf bij uw verzekeraar of u aan de voorwaarden voldoet, zoals een eventuele verwijzing van uw huisarts. Houd er rekening mee dat de verwerkingstijd kan oplopen tot enkele weken.

Wordt bij een contractvrije behandeling mijn eigen risico aangesproken?

Ja, dat klopt. Net als bij gecontracteerde zorg wordt het bedrag dat uw verzekeraar vergoedt, eerst verrekend met uw verplichte eigen risico. Stel dat de behandeling 120 euro kost en de verzekeraar een maximum van 90 euro hanteert. Dan wordt die 90 euro op uw eigen risico in mindering gebracht. U ontvangt in dit voorbeeld dus geen geld terug totdat uw volledige eigen risico is verbruikt. U betaalt daarnaast ook het verschil van 30 euro tussen de factuur en de vergoeding, dit is het eigen bedrag bovenop het eigen risico.

Zijn er nadelen aan het kiezen voor een contractvrije GGZ-aanbieder?

Er zijn een paar punten om op te letten. Het belangrijkste nadeel zijn de onvoorspelbare kosten. U draait zelf op voor het verschil tussen de rekening van de behandelaar en het vaste tarief dat de verzekeraar uitkeert. Dit kan financieel zwaar zijn. Ook bent u niet beschermd door de tariefafspraken die verzekeraars met gecontracteerde aanbieders maken. Een ander punt is dat niet alle verzekeraars even soepel declaraties van niet-gecontracteerde zorg accepteren; sommige stellen extra eisen. Het voordeel is wel dat uw keuzevrijheid groter is en u niet op een wachtlijst bij een gecontracteerd aanbieder hoeft te wachten.

Moet mijn huisarts altijd een verwijzing geven voor niet-gecontracteerde zorg?

Voor een vergoeding uit de basisverzekering is een verwijzing van uw huisarts of een medisch specialist verplicht. Dit is een wettelijke eis voor alle specialistische GGZ, of de aanbieder nu wel of niet gecontracteerd is. Zonder deze verwijzing zal de verzekeraar de declaratie afwijzen. Voor zorg uit de aanvullende verzekering kunnen de regels anders zijn. Sommige aanvullende pakketten vergoeden bijvoorbeeld ook eerstelijnspsychologie zonder verwijzing. Controleer daarom altijd de voorwaarden van uw specifieke polis of neem contact op met uw verzekeraar.