GGZ vergoeding facturatie uitleg

De wereld van GGZ-vergoedingen en facturatie kan complex en ondoorzichtig lijken voor zowel zorgaanbieders als cliënten. Het is een cruciaal proces waar de administratieve, financiële en klinische werelden samenkomen. Een foutloze en efficiënte afhandeling is essentieel om ervoor te zorgen dat de geleverde zorg ook daadwerkelijk wordt vergoed, zodat de continuïteit van de behandeling gewaarborgd blijft.

In dit artikel wordt een heldere uiteenzetting gegeven van het volledige traject: van het vaststellen van de rechtmatigheid van een behandeling voor vergoeding tot het indienen van de definitieve declaratie. We behandelen de verschillende partijen die hierbij betrokken zijn, zoals de zorgverzekeraar, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en natuurlijk de zorgprofessional en de patiënt. Daarbij komen ook de belangrijkste voorwaarden en regels aan bod die bepalen of een factuur gehonoreerd wordt.

Of u nu een zelfstandig gevestigde psycholoog, een praktijkondersteuner of een administratief medewerker in een GGZ-instelling bent: een grondig begrip van dit proces is onmisbaar. Het voorkomt financiële tegenvallers, vertragingen en onnodige communicatie met verzekeraars. We leggen stapsgewijs uit hoe u van een geleverde prestatie tot een correcte en tijdige vergoeding komt.

Hoe stel je een correcte factuur op voor een GGZ-vergoeding?

Een correcte factuur is essentieel voor een tijdige vergoeding door de zorgverzekeraar. De factuur moet voldoen aan de administratieve voorwaarden van de NZa en de specifieke eisen van de verzekeraar.

Vermeld altijd de volledige naam, het adres en het burgerservicenummer (BSN) van de patiënt. Zorg dat de naam en het BIG-registratienummer van de behandelaar duidelijk zichtbaar zijn. Het factuurnummer moet uniek zijn en de factuurdatum weergeven.

De behandelperiode moet exact worden gespecificeerd met begin- en einddatum. Per geleverde prestatie noteert u de datum van verrichting, de prestatiecode (zoals 'consult' of 'intake'), de omschrijving en het aantal eenheden (bijvoorbeeld tijd in minuten of aantal sessies).

De declaratie gaat per kalenderdag. Voor elke dag moet het totaal aantal declarabele eenheden en de bijbehorende prestatiecodes worden opgesomd. Dit is een cruciale eis van zorgverzekeraars.

De tarieven moeten overeenkomen met de geldende NZa-tarieven voor de betreffende zorgvorm (bijvoorbeeld generalistische basis-ggz, specialistische ggz). Bereken het totaalbedrag exclusief en inclusief btw. Voor btw-vrije zorg dient u dit expliciet te vermelden met "0% btw" of "vrijgesteld van btw".

De factuur moet de naam en het vestigingsnummer van de zorgaanbieder bevatten, evenals de bankgegevens (IBAN) voor betaling. Verstuur de factuur digitaal via het vereiste kanaal, vaak de zorgverzekeraar-portal, en houd een kopie voor uw eigen administratie.

Welke fouten leiden tot vertraging in de betaling van declaraties?

Een veelvoorkomende fout is het gebruik van een onjuiste of verouderde declaratiecode (DBC). De zorg moet exact voldoen aan de omschrijving en criteria van de gebruikte code. Zelfs een kleine afwijking leidt tot terugzending of afwijzing door de zorgverzekeraar.

Het ontbreken van essentiële informatie vertraagt de afhandeling aanzienlijk. Dit betreft vaak het missen van de verwijzing, het behandelplan, de juiste handtekening en datum, of het niet (volledig) invullen van het patiëntennummer en het AGB-code van de zorgaanbieder.

Fouten in de patiëntgegevens zorgen voor directe vertraging. Denk hierbij aan een onjuist burgerservicenummer (BSN), een foutieve naam of geboortedatum, of een polisnummer dat niet overeenkomt met de gegevens van de verzekeraar.

Declaraties die na de gestelde termijn worden ingediend, worden vaak in het geheel niet meer vergoed. Elke zorgverzekeraar hanteert strikte deadlines voor declaratie-indiening, welke nauwgezet gerespecteerd moeten worden.

Een mismatch tussen de gedeclareerde zorg en het behandelplan is een rode vlag voor de controleafdeling. Alle geleverde prestaties moeten logisch en noodzakelijk voortvloeien uit het vastgestelde plan, anders volgt er nader onderzoek.

Technische fouten in het elektronisch aanleverbestand (zoals een ongeldig formaat, corruptie of niet-naleving van specifieke technische eisen) zorgen ervoor dat de declaratie niet eens in het systeem van de verzekeraar wordt opgenomen.

Het declareren van niet-gecontracteerde zorg of zorg die buiten het noodzakelijke pakket valt, leidt vrijwel zeker tot afwijzing. Zorgaanbieders moeten precies weten welke zorg onder hun contract met de specifieke verzekeraar valt.

Ten slotte veroorzaakt het niet tijdig reageren op navragen van de zorgverzekeraar grote vertraging. Wanneer een verzekeraar om opheldering of aanvullende informatie vraagt, start een nieuwe reactietermijn. Laat een reactie lang op zich wachten, dan wordt het dossier vaak gepauzeerd.

Veelgestelde vragen:

Wat is een GGZ-vergoeding precies?

Een GGZ-vergoeding is de vergoeding die een zorgverzekeraar betaalt voor behandeling in de Geestelijke Gezondheidszorg. Deze behandelingen worden geleverd door psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en instellingen. De hoogte en voorwaarden van de vergoeding staan in de polis van de verzekerde. Niet alle behandelingen of zorgverleners vallen automatisch onder deze vergoeding; vaak moet de zorgaanbieder een contract hebben met de verzekeraar of moet er een verwijzing zijn van de huisarts.

Hoe factureert een psycholoog aan de verzekeraar?

De psycholoog of praktijk stuurt een digitale factuur, meestal via een beveiligd systeem zoals ZorgDomein of VECOZO. Op deze factuur staan gegevens van de patiënt, het verzekeringsnummer, de geleverde prestatie (bijvoorbeeld een behandelsessie van 45 minuten met code), de datum en het BIG-registratienummer van de hulpverlener. De zorgverlener declareert alleen de geleverde prestaties. De verzekeraar controleert de factuur en keert het bedrag vervolgens rechtstreeks aan de zorgaanbieder uit, mits de patiënt voldoet aan zijn eigen risico.

Ik heb een factuur van mijn GGZ-instelling gekregen, moet ik die zelf betalen?

Niet direct. Deze factuur is vaak een "voorlopige factuur" of een melding van declaraties. Meestal stuurt de instelling de factuur direct naar uw zorgverzekeraar. U ontvangt een kopie voor uw administratie. U betaalt alleen zelf als uw eigen risico nog niet is verbruikt. De verzekeraar houdt het bedrag dan in op uw eigen risico en informeert u hierover. Het is verstandig om de factuur te controleren en te vergelijken met de berichten van uw verzekeraar in uw online omgeving.

Wat is het verschil tussen DBC- en Zvw-facturatie in de GGZ?

Dit zijn twee opeenvolgende systemen. Het DBC-systeem (Diagnose Behandeling Combinatie) werd tot 2012 gebruikt voor specialistische GGZ in instellingen. Sinds 2012 is voor de basis GGZ het Zvw-tarief (Zorgverzekeringswet) ingevoerd, met vaste tarieven per sessie of behandelingstraject. Voor de specialistische GGZ geldt nu het DOT-systeem (Diagnose Onderzoek Behandeling). De facturatie verloopt per geleverde prestatie (consult, behandeling) onder een specifieke code, niet meer als een totaalpakket voor een hele diagnoseperiode.

Mijn verzekeraar keert de GGZ-factuur niet volledig uit. Wat kan ik doen?

Controleer eerst de officiële beslissing van de verzekeraar. Redenen voor niet-uitbetalen zijn: uw eigen risico is niet verbruikt, de zorgverlener heeft geen contract met uw verzekeraar, er ontbreekt een vereiste verwijzing, of de behandeling valt buiten het basispakket. Vraag bij uw zorgverlener na of de factuur correct is aangeleverd. Bespreek het probleem met de administratie van de praktijk. Als dat niet helpt, kunt u een klacht indienen bij uw verzekeraar en eventueel een beroep doen op de geschillencommissie zorgverzekeringen.